Un phénomène méconnu
Le sang des règles contient des cellules qui vont coloniser des organes, causant des adhérences ou des kystes au niveau des trompes, des ovaires, de la vessie, de l’appendice et du rectum. Exceptionnellement, ils peuvent aussi migrer vers d’autres organes (reins, poumons).
L’endométriose est prise en charge comme une maladie lorsqu’elle provoque des douleurs et/ou une infertilité. Simplement, ses symptômes ne sont pas spécifiques. De nombreuses femmes souffrent lors des règles et l’infertilité peut être la conséquence d’autres maladies. Ceci explique de nombreuses errances médicales malgré la diffusion de recommandations aux professionnels de santé, qui vise à les diminuer.
Deux signes doivent alerter en cas de douleurs :
- Leur intensité, supérieure à 8, sur une échelle de 1 à 10
- La résistance aux antalgiques de niveau 1 (paracétamol)
Dans tous les cas, le praticien est invité à évaluer le retentissement sur la qualité de vie de sa patiente. La maladie peut rester superficielle, avoir une dominante ovarienne ou présenter des foyers profonds dans la zone pelvienne, urinaire, ou digestive.
Selon la localisation, les douleurs se manifesteront durant les règles ou en-dehors, lors des rapports sexuels, sous forme de signes fonctionnels digestifs ou urinaires. L’inflammation et la synthèse, en réaction d’hormones stéroïdiennes, favorisent l’implantation et la croissance des lésions. Cependant, les études ne montrent pas d’extension des lésions avec le temps.
L’infertilité n’est pas systématique
Les femmes consultant pour infertilité présentent pour 40% d’entre elles une endométriose.
L’endométriose joue à trois niveaux :
- L’inflammation de la région pelvienne perturbe la fécondation.
- La localisation ovarienne influe sur la qualité ou la quantité d’ovocytes.
- Les répercussions utérines perturbent l’implantation.
Les lésions pelviennes peuvent être corrigées par la chirurgie. Le traitement hormonal agit sur l’utérus et améliore les chances de grossesse par fécondation in vitro, tandis que le traitement chirurgical des kystes ovariens est délicat, car il a un impact sur le nombre d’ovocytes.
Les taux de grossesse obtenus, spontanément et après fécondation in vitro ou après chirurgie de lésions d’endométriose profonde, varient de 40 à 85 %. Tous cas confondus, les associations de patientes avancent le chiffre de 60 % de femmes arrivant à avoir un enfant naturellement.
Pourquoi de nouvelles recommandations ?
Les précédentes dataient de 2006, des progrès ont été obtenus depuis :
- L’imagerie permet un diagnostic plus précoce et la détection de lésions plus petites.
- La chirurgie sous cœlioscopie, permet d’enlever des lésions sans abîmer les tissus sains.
- La préservation de la fertilité est priorisée.
On arrive plus rapidement au diagnostic par des techniques moins invasives. L’examen clinique gynécologique débouche sur une échographie pelvienne endovaginale. Si l’on détecte une masse ovarienne, le bilan sera complété par une IRM du pelvis. Ces recommandations s’adressent à tous les professionnels de santé et donnent des lignes directrices pour une stratégie thérapeutique gagnante.
Être bien informée pour bien décider
La patiente a enfin été replacée au cœur de la stratégie. L’équipe qui la suit établit avec elle ses attentes, ses priorités.
Les alternatives thérapeutiques sont présentées avec leurs bénéfices et leurs risques. En cas d’option chirurgicale, sa nécessité est argumentée, ses complications, suites, cicatrices évoquées.
Le traitement de référence reste la contraception hormonale, souvent très efficace. Les traitements hormonaux recommandés en première intention sont les œstroprogestatifs et le stérilet délivrant un progestatif. En deuxième intention, des traitements hormonaux plus lourds induisent une ménopause artificielle temporaire (pendant 6 mois maximum). Leurs effets secondaires sont compensés par un traitement oestro-progestatif parallèle.
À ce jour, aucun autre traitement médicamenteux n’a fait ses preuves pas plus que des régimes alimentaires ou une supplémentation vitaminique.
L’opération reste ciblée
L’opportunité de la chirurgie sera ensuite explorée avec la patiente. Le choix entre traitement médical et chirurgical est orienté par le souhait de grossesse, l’efficacité et les effets indésirables des traitements, l’intensité de la douleur, et la localisation de l’endométriose.
En cas de désir de grossesse à court terme ou en cas d'échec des thérapeutiques médicales, la décision d'opérer par cœlioscopie peut être prise. L’intégrité de l'ovaire doit rester prioritaire.
Une intervention de bonne qualité retirera le maximum de lésions, pour supprimer les douleurs durablement et si possible totalement. Une intervention mal conduite est à risque de récidive. En l'absence de désir de grossesse, la chirurgie sera suivie d'un traitement hormonal pour éviter toute récidive.
Les nodules sont indifféremment enlevés, coagulés (à l’électricité) ou vaporisés (au laser). Les adhérences entre les trompes et les ovaires sont sectionnées, les kystes ovariens détruits, les nodules retirés sous coelioscopie, sous anesthésie générale.
La plupart du temps, l’endométriose modérée nécessite une hospitalisation de 2-3 jours, avec une convalescence de deux semaines.
Prise en charge de la douleur, le réseau ville-hôpital.
Pour la première fois, la Haute Autorité de Santé (HAS) reconnaît l’intérêt des médecines alternatives dans la prise en charge de la douleur. L’ostéopathie, l’acupuncture et le yoga ont montré leur pertinence.
Elle reconnaît également que la maladie dépend de chacune, selon l’âge, le désir de grossesse, la douleur, l’impact sur la vie quotidienne. L’accompagnement doit être individualisé et pluridisciplinaire. La coordination ville-hôpital entre gynécologues, radiologues, chirurgiens, psychologues et le cas échéant, experts de la procréation médicalement assistée doit être recherchée. À Paris, Rouen, Poitiers, Lille, Marseille, Metz des centres de référence régionaux agissent en réseau pour orienter les patientes. Les autorités de santé devraient prochainement labelliser ces centres et les multiplier sur le territoire national.